Dépistage : les raisons d’une polémique | la maison du cancer

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La Haute Autorité de Santé vient de conclure, dans son dernier rapport, à la non-pertinence du dépistage du cancer de la prostate par dosage du PSA. Une nouvelle fois, le débat sur les dépistages systématiques est ré-ouvert. Quels sont les arguments des détracteurs? Voivi une enquête pour faire le point.  

 

Cacher donc cette radio qu’elle ne saurait voir. Avec son livre « No Mammo », publié par Max Milo, Rachel Campergue a fait frémir le monde de la cancérologie en pointant du doigt une pratique qui soulève de plus en plus de vague : le dépistage du cancer du sein. Plus exactement, le dépistage systématique du cancer du sein, tel qu’il est pratiqué en France dans le cadre du mouvement Octobre Rose. Cette opération, lancée en 2004 sur l’ensemble du territoire, donne la possibilité aux femmes de 50 à 74 ans d’effectuer une mammographie gratuite tous les deux ans afin de détecter les prémices d’un cancer du sein.

Une politique de santé publique contre laquelle s’élève cette ancienne kinésithérapeute : «  Ma démarche n’est pas médicale, elle est citoyenne. On incite les femmes à aller faire des mammographies de façon systématique sans dialoguer avec elles. Et si certaines sont réticentes, on les ostracise. C’est du paternalisme ! Les médecins imposent leur discours sans responsabiliser les patientes », estime-t-elle.

D’autres voix s’élèvent pour mettre en cause l’efficacité du dépistage dans le cas du cancer du sein. Parmi elles, celles du docteur Bernard Junod, ancien professeur à l’Ecole des hautes études en santé publique (EHESP), membre du Formindep, collectif de médecins pour une formation médicale indépendante et qui a préfacé l’ouvrage de Rachel Campergue.” Le dépistage du cancer du sein n’a fait que développer les surdiagnostics. Il ne sert à rien. Il est même nocif pour la santé des femmes. Des études ont montré que plus on intervient tôt sur un cancer, plus on accélère le développement des métastases. “  Une position on ne peut plus marginale dans le discours ambiant…

Le risque de surdiagnostic 

Le surdiagnostic ? Avec les progrès technologiques, les médecins sont aujourd’hui capables de déceler des tumeurs de plus en plus petites. Mais la technique ne fait pas tout. Car certaines de ces tumeurs mammaires n’ont pas vocation à dégénérer. Certaines se résorbent d’elles-mêmes ou évoluent si lentement qu’elles n’ont pas le temps de devenir dangereuses. Sans parler de ces tumeurs qui, elles, peuvent devenir mortelles mais que les mammographies, qui ne détectent pas tout, peuvent laisser passer.

Le dépistage du cancer du sein n’est pas le seul mis en cause par une partie de la communauté scientifique. Certains chercheurs s’élèvent également contre l’opportunité de mettre en place un dépistage systématique du cancer de la prostate, promu et fortement médiatisé par l’AFU (l’association française d’urologie). Notamment la Haute Autorité de Santé (HAS). En 2009, cette dernière a procédé à l’analyse critique de deux nouvelles études – une européenne et une américaine – centrées sur la stratégie de dépistage. A  l’issue de son travail, elle a maintenu « qu’aucun élément scientifique nouveau ne paraît de nature à justifier la réévaluation de l’opportunité de la mise en place du dépistage systématique ». En clair, le dépistage systématique, en l’état, ne se révèle pour l’instant pas opportun.

« Le débat n’est pas nouveau, explique le Pr Olivier Cussenot, urologue à l’hôpital Tenon (APHP). Ce qui est mis en cause, dans le dépistage de la prostate, c’est l’outil utilisé, le dosage du PSA ». Cette technique comporte en effet des inconvénients. Non seulement son résultat peut être faussement négatif et rassurer à tort le malade, mais il peut aussi être à l’origine de traitements lourds chez des patients qui n’en avaient pas réellement besoin. En effet, toute élévation de ce dosage du PSA est de nature à inquiéter le médecin. « Cependant, le PSA peut s’élever pour une raison tout autre qu’un cancer, comme une hypertrophie bénigne par exemple », explique le Pr Olivier Cussenot. C’est-à-dire une augmentation naturelle du volume de la prostate qui peut entraîner des symptômes gênants. Et du traitement de ces faux cancers peuvent naître des conséquences très handicapantes, comme des troubles sexuels ou urinaires importants.

Ces remises en cause signifient-t-elles la fin du dépistage systématique ?  C’est ce qui inquiète certains spécialistes du cancer du sein, préoccupés à l’idée de voir leurs patientes bouder le dépistage. « Avec les connaissances actuelles, bien malin est celui qui peut dire si une tumeur va évoluer en cancer ou non, insiste ainsi le Dr Didier Bourgeois, gynécologue et oncologue à la clinique Hartmann, à Neuilly-sur-Seine. Personne ne peut donc dire si on est dans un cas de surdiagnostic ou non ». Le principe de précaution fait alors foi.

Améliorer les techniques

« Notre objectif, à nous médecins, est de développer le dépistage individuel et le suivi personnalisé de nos patientes », ajoute le Dr Didier Bourgeois. Cependant, il existe encore de grandes disparités dans l’accès au dépistage en France. Si, en région parisienne, il est plutôt aisé de se faire dépister, ce n’est pas le cas pour certaines campagnes où les hôpitaux sont beaucoup plus rares. « Le dépistage systématique trouve là tout son sens puisqu’il permet d’atteindre une partie de la population qui ne consulterait pas autrement ». En 2008, plus de 14.000 cancers du sein ont été détectés dans le cadre du dépistage organisé, soit un taux de 6,3 cancers pour 1.000 femmes dépistées, selon des données provisoires (1). «  Et n’oublions pas que l’efficacité du traitement est corrélée à la précocité du dépistage », rappelle le Dr Didier Bourgeois.

Plutôt que de le remettre en cause, peut-être peut-on commencer par améliorer les techniques utilisées ? Pour le cancer du sein, l’IRM s’avère ainsi plus efficace et moins nocive que les systèmes de radiographies classiques, à savoir mammographie et échographie. « Mais à grande échelle, cela se révèle bien trop coûteux dans le cadre d’une politique de santé publique », tempère le Dr Didier Bourgeois. Pour le cancer de la prostate, le Professeur Olivier Cussenot et son équipe développent actuellement une nouvelle procédure de dépistage . « Il s’agit d’identifier un nouveau marqueur du cancer, plus sûr et détectable grâce à de simples bandelettes urinaires ». Problème : la mise en place de cette technique n’est pas prévue avant plusieurs années.

Changer de discours

Le Professeur Olivier Cussenot met en avant la position de l’Association Nationale des Malades du Cancer de la Prostate (Anamacap), la plus « mesurée et intéressante » selon lui.  Cette dernière insiste ainsi sur la nécessité à la fois d’optimiser un test de dépistage aujourd’hui imparfait, tout en mettant en place une surveillance accrue sur les patients à risque. (lire notre article : “cancer de la prostate dépistage systématique ou pas”) « Ce qui permettrait d’éviter les solutions les plus  radicales telle que l’ablation de la prostate ».

Toutes ces positions et recommandations différentes rendent impossible une position tranchée pour ou contre le dépistage. D’ailleurs, la question n’est  pas tant de savoir s’il faut ou non se faire dépister. L’urgence se trouve avant tout dans un changement de discours sur le dépistage. C’est en tout cas l’avis du Dr Dominique Gros, cancérologue et sénologue, dans une tribune intitulée Faut-il courir pour le cancer du sein ?, Réflexions sur la culture du ruban rose. Tout en défendant un dépistage systématique, l’auteur plaide pour un nouveau dialogue patient-médecin : « Parlons du dépistage pour encourager les femmes à refuser les formules usées et dangereuses du style « Vous n’avez rien, mais il faut surveiller » ou

« Revenez dans six mois »… Parlons-en pour rappeler que les malades du cancer sont aussi des spécialistes de leur maladie. Qu’ils ont raison de revendiquer le droit d’être consultés et de débattre avec les scientifiques et les pouvoirs publics sur le choix des actions sanitaires..». La solution reste donc à trouver dans un dialogue accru médecins/malades.

Cécile Cailliez

(1) source AFP, sur une étude présentée au 33 e congrès de la Société de sénologie.